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Encore une question sur les remboursements

38 ans 3935
Hello,

J'avais déjà posé la question ici mais j'ai encore du mal à comprendre certaines choses.

Je viens de prendre rdv chez un spécialiste (psychiatre). Outre le fait  
que ma question ait semblé la surprendre (pardon de pas être riche, madame) et qu'elle m'ait un peu fait flipper du coup, elle m'a dit qu'elle était conventionnée secteur 1, tarif de base 41 euros avec "un certain nombre de dépassement d'honoraires autorisés. Sachant que ma mutuelle me rembourse 160%, comment puis-je calculer mon remboursement ?
D'avance merci.
N
44 ans la roche sur yon - vendée 695
à vue de nez, tu vas être remboursée de 40€ puiqu'on laisse 1€ de notre poche à chaque remboursement.
tu recevras la part de la secu completée par ta mutuelle.
les 160% de la mutuelle auraient servi en cas de dépassements d'honoraires.
2812
C'est beaucoup plus compliqué.

Pour être le mieux remboursé, il faut que ce soit le médecin traitant qui t'aie orientée vers le psychiatre. Dans ce cas, la Sécu va te rembourser sur la base de 37 euros. La sécu rembourse 70%, ce qui fait 24,90 euros. Ta mutuelle prendra en charge 160% de 37 euros.

Si tu y vas sans avis de ton médecin traitant, la Sécu va te rembourser 50 % du tarif de base (mais je n'ai pas compris si ce tarif est de 25 ou de 37 euros). Et ta mutuelle te remboursera 160% du tarif de base appliqué.

Pour en savoir plus : www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/index.php
N
44 ans la roche sur yon - vendée 695
je partais du principe qu'elle avait consulté dans le cadre d'un parcours de soins coordonnés.
mais tu as bien fait de préciser...
je me servais de mon exemple personnel en fait pour lui donner le remboursement
perso je vois un psy dans le cadre d'un parcours de soins coordonnés, je paye 41€ et je suis remboursée de 40€
56 ans 91 25732
Je n'ai pas tout à fait la même interprétation que Soleilmoon. ;)

Quand une mutuelle dit qu'elle rembourse à 100% par exemple (ce que font les mutuelles de base), c'est toujours dans la limite des frais engagés et sur la base du tarif sécu.

Donc ça ne veut pas dire que la sécu prend en charge 70% du tarif de base et la mutuelle 100% du tarif de base. Ca veut dire que le remboursement total (sécu + mutuelle) ne pourra excéder 100% du tarif de base de la sécu. La mutuelle rembourse donc 30%.

Dans le cas d'une mutuelle qui rembourse à 160%, ça veut dire que le remboursement total ne pourra excéder 160% du tarif de base de la sécu.

Prenons le cas de la consultation de psy en parcours de soin, le tarif de base est effectivement de 37 €. Ca veut dire que même en cas de dépassement d'honoraires, tu ne seras pas remboursée de plus de 160% de ce tarif, soit 59,20 euros, dans la limite de tes frais.

Si ta psy te fait payer 41 €, la sécu te remboursera 70% du tarif de base (soit 24,90 € - 1 euro) et ta mutuelle la différence jusqu'à 41 euros soit 15,10 € (en fait ça ne te fait que 40 € puisqu'il y a toujours 1 € non remboursable ni par la sécu, ni par la mutuelle).

Si ta psy te fait payer 70 €, tu toucheras toujours 24,90 € - 1 euro de la sécu et la différence jusqu'à hauteur de 160% du tarif de base soit 33,30 € ce qui t'assure bien un remboursement de 59,20 € - 1 euro de franchise.

Idem si tu payes plus cher que ça, ta mutuelle te garantissant à hauteur de 160% du tarif de base.

En fait, tant que tu ne payes pas plus que 160% du tarif de base, tu es intégralement remboursée dans la limite de tes frais (hors franchise). Dès que tu dépasses ce montant, qui représente un plafond, tu en es de ta poche. ;)

Et je confirme qu'en dehors du parcours de soins coordonné le tarif de base de la sécu serait de 25 €, ce qui, avec la mutuelle Miss Tofu, lui assurerait un remboursement maximum de 160% de cette somme - 1€ soit 40 €.

Si dans ce cas la psy appliquait son tarif de 41 € elle serait remboursée de 17,50 € par la sécu - 1 euro et de 22,50 € par sa mutuelle (soit un remboursement total de 40 € - 1 € non remboursable). Mais souvent les mutuelles baissent leur taux de remboursement pour les consultations hors parcours, donc ça ferait certainement moins.

Un autre exemple :

Ma mutuelle prend en charge les remboursements à hauteur de 150%.

Je consultais un gynéco pour stérilité, il était en secteur 2 (honoraires libres) et facturait sa consultation 75 €, le tarif de base étant de 23 €. J'étais prise en charge à 100%.

La sécu me remboursait donc 100% de 23 € soit 23 €.
La mutuelle me remboursait à hauteur de 150% de ce tarif soit un maximum sécu + mutuelle de 34,50 €. Elle me donnait 11,50 € et il me restait donc 40,50 € à ma charge... :?

Dernière modif par le 4837j; modifié 1 fois
56 ans 91 25732
Si ta mutuelle te rembourse effectivement 160% en plus des 70% de la sécu, soit un total de 230%, auquel cas l'interprétation de Soleilmoon est la bonne, je veux bien l'adresse. ;)
B I U


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