Revue de Presse Medhermes 19 juin 2003
"On ne peut pas vous opérer, vous êtes trop fort." "Avant l'opération, il va falloir maigrir ma p'tite dame." Voilà le genre de petites
phrases que s'entendent souvent dire les patients obèses avant une intervention chirurgicale. Vexant ? Pas seulement. Car ce sentiment fort répandu dans la communauté médicale tient aussi plus de la pure spéculation que de la théorie dûment étayée par des preuves. Fort heureusement, l'équipe suisse du Dr Pierre-Alain Clavien a enfin pris le parti de s'attaquer à ce mythe tenace. Dans le dernier Lancet ses travaux voudraient sonner le glas de ce qu'elle nomme ni plus ni moins une "attitude régressive". (1)
A quoi tient donc cette conviction que l'obésité augmente le risque chirurgical ? Pour Clavien et ses collègues, cela pourrait provenir du fort taux de comorbidités inhérent à l'obésité. Mais en dehors d'un risque accru d'infections mineures du site opératoire (et accessoirement d'un plus grand nombre d'instruments oubliés dans le corps du patient) les quelques études conduites jusqu'ici n'ont pas retrouvé grand chose. Il pourrait s'agir aussi d'un problème de définition de l'obésité et de classification des complications chirurgicales au travers des différentes études. Enfin, les chercheurs notent que tous ces travaux se sont essentiellement concentrés sur un geste précis.
Du coup, ils ont passé en revue leur propre cohorte prospective de plus de 6 000 patients ayant subi une opération programmée dans leur hôpital universitaire de Zurich. Etaient par conséquent exclues toutes les interventions en urgence, mais aussi celles sur des patients immunodéprimés ou effectuées sous anesthésie locale, ainsi que les greffes. La vaste majorité des sujets était non-obèse, tandis que l'obésité légère (IMC 30,0-34,9) concernait 9 % des patients et l'obésité sévère (= 35 kg/m2) 4 %.
Ainsi Clavien et coll.ont observé que les taux de morbidité étaient similaires, autour de 16 %, de même que l'incidence des complications, à 16 % environ également, y compris en faisant le distingo selon la sévérité de l'obésité. La seule exception à cette règle touchait une nouvelle fois à l'incidence accrue des infections de la plaie après chirurgie ouverte, survenant chez 4 % des obèses contre 3 % des non-obèses (P = 0,03) - mais rien de tel n'était vu lors d'interventions par voie laparoscopique. Par ailleurs les auteurs soulignent que dans l'ensemble, il n'est pas apparu de différence significative en terme de besoins en ressources additionnelles chez les obèses.
In fine, c'est l'analyse multivariée qui fait ressortir que l'obésité n'était pas à elle seule un facteur de risque pour le développement de complications post-opératoires. Toutefois, dans un commentaire associé (2), le Dr Edward Mason de l'université de l'Iowa aux Etats-Unis fait à juste titre remarquer que seuls 110 patients, soit 1,7 %, souffraient d'obésité de classe III, c'est-à-dire d'un IMC de 40 et plus. Une catégorie "super lourd" qui mériterait certainement, donc, de plus amples investigations.
Mais en tous les cas, le message que veut faire passer l'équipe Clavien semble tenir la route : il n'y pas lieu de demander à un patient de perdre du poids ni de s'abstenir de l'opérer. Alors fini la ségrégation… " L'attitude régressive envers la chirurgie générale des patients obèses n'est désormais plus justifiée ", sermonnent les chercheurs. Qu'on se le dise !"
Sébastien Le Jeune
(1) Dindo D, Muller MK, Weber M, Clavien PA. Obesity in general elective surgery. Lancet. 2003 Jun 14;361(9374):2032-5.
(2) Mason EE. Surgery in the obese. Lancet. 2003 Jun 14;361(9374):2032-5.
